Ci-dessous sont présentées les modifications introduites à la date donnée. L’ancien texte est en rouge, le texte introduit à cette date est en vert.
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###### Article A231-1 |
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| 15182 | ||
| 15183 |
Le questionnaire de santé prévu à l'article D. 231-1-4 figure en annexe II-22. |
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#### Article Annexe II-22(art. A231-1) |
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| 26364 |
<center></center><center>Renouvellement de licence d'une fédération sportive</center><center>Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”</center>Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive. |
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| 26365 | ||
| 26366 |
<table border="1"><tbody> |
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| 26367 |
<tr> |
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| 26368 |
<th>RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON. |
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| 26369 | ||
| 26370 |
DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :</th> |
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| 26371 |
<th>OUI</th> |
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| 26372 |
<th>NON</th> |
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| 26373 |
</tr> |
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| 26374 |
<tr> |
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| 26375 |
<td>1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?</td> |
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| 26376 |
<td>□</td> |
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| 26377 |
<td>□</td> |
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| 26378 |
</tr> |
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| 26379 |
<tr> |
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| 26380 |
<td>2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?</td> |
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| 26381 |
<td>□</td> |
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| 26382 |
<td>□</td> |
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| 26383 |
</tr> |
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| 26384 |
<tr> |
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| 26385 |
<td>3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?</td> |
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| 26386 |
<td>□</td> |
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| 26387 |
<td>□</td> |
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| 26388 |
</tr> |
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| 26389 |
<tr> |
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| 26390 |
<td>4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?</td> |
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| 26391 |
<td>□</td> |
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| 26392 |
<td>□</td> |
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| 26393 |
</tr> |
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| 26394 |
<tr> |
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| 26395 |
<td>5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?</td> |
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| 26396 |
<td>□</td> |
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| 26397 |
<td>□</td> |
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| 26398 |
</tr> |
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| 26399 |
<tr> |
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| 26400 |
<td>6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?</td> |
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| 26401 |
<td>□</td> |
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| 26402 |
<td>□</td> |
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| 26403 |
</tr> |
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| 26404 |
<tr> |
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| 26405 |
<td>A ce jour :</td> |
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| 26406 |
<td align="left"/><td align="left"/> |
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| 26407 |
</tr> |
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| 26408 |
<tr> |
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| 26409 |
<td align="left"> |
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| 26410 | ||
| 26411 |
7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?</td> |
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| 26412 |
<td>□</td> |
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| 26413 |
<td>□</td> |
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| 26414 |
</tr> |
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| 26415 |
<tr> |
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| 26416 |
<td>8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?</td> |
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| 26417 |
<td>□</td> |
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| 26418 |
<td>□</td> |
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| 26419 |
</tr> |
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| 26420 |
<tr> |
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| 26421 |
<td>9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?</td> |
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| 26422 |
<td>□</td> |
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| 26423 |
<td>□</td> |
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| 26424 |
</tr> |
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| 26425 |
<tr> |
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| 26426 |
<td>NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.</td> |
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| 26427 |
<td align="left"/><td align="left"/> |
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| 26428 |
</tr> |
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| 26429 |
</tbody></table> |
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| 26430 | ||
| 26431 |
Si vous avez répondu NON à toutes les questions : |
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| 26432 | ||
| 26433 |
Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence. |
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| 26434 | ||
| 26435 |
Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions : |
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| 26436 | ||
| 26437 |
Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné. |