Code du sport

####### Article A212-176

La déclaration prévue aux articles R. 212-85 et R. 212-87, dont un exemplaire type figure à l'annexe II-12

,

 comporte les nom, prénoms, date et lieu de naissance

, nationalité, coordonnées

 et domicile des intéressés

, et

. Pour les personnes nées à l'étranger, elle comporte également les noms et prénoms du père et de la mère. Elle

 fait mention des diplômes, titres à finalité professionnelle

,

 et

 certificats de qualification professionnelle

 ou autorisation

, de leur date et lieu d'obtention ainsi que de la date de la dernière révision si la qualification est soumise à révision. Le cas échéant, elle fait mention de l'autorisation

 d'exercice,

 de l'équivalence de diplôme

 ou, pour les personnes en formation, de la qualification préparée

, des stages pratiques et des dates du livret de formation

.

Sont jointes à cette déclaration une copie d'une pièce d'identité, une photographie d'identité, une déclaration sur l'honneur attestant de l'exactitude des informations figurant dans le formulaire de déclaration et une copie simple de chacun des diplômes, titres, certificats 

ou autorisation invoqués,

invoqués. Le cas échéant, sont jointes une copie de l'autorisation d'exercice, de l'équivalence de diplôme

 ou, pour les personnes en formation, l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat.

#### Article Annexe II-12 (art. A212-176)

DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES

,

 OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE 

RÉMUNÉRATIONS

A déposer à la 

préfecture

direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations)

 du département d'exercice ou 

du

de l'exercice

 principal

 exercice.)

.

I. 

―

-

 Etat civil

.

Nom

 de naissance :

Nom d'usage

 :

Prénom

 :

Domicile

(s)

 :

Date et lieu de naissance :

Nationalité :

II. ―

Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère :

Diplômes

.

Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes

, titres à finalité professionnelle

 et

,

 certificats de qualification professionnelle

 (1)

) :

Activité, spécialité

 :

Numéro du diplôme

 :

(ou du

,

 titre 

à finalité professionnelle, ou du

ou

 certificat

 :

Type

 de qualification 

professionnelle).

:

Date d'obtention

Activité, spécialité

 :

ou diplôme préparé (pour

Pour

 les personnes en formation

 (préparation d'un diplôme français

) :

III. ―

Intitulé du diplôme préparé :

IV. -

 Activités physiques ou sportives encadrées

Nature des fonctions assurées

 (à ne pas remplir pour les personnes en formation).

Conditions

Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire

Nom et adresse de l'établissement

 d'exercice :

Lieux

Activité encadrée :

Dates de début et de fin

 d'exercice :

Types d'établissements

Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues.

Lieu

 d'exercice 

principal :

Adresse du lieu d'exercice principal 

:

Date 

du

de

 début d'exercice :

Nota. 

―

-

 Doivent être jointes à cette déclaration :

- une photographie d'identité ;

- une copie d'une pièce d'identité ;

- une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués 

ou

et

, le cas échéant, de 

l'autorisation d'exercice

l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage

 ;

- pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ;

- 

pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ;

- 

une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.

L'intéressé

(e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l'encadrement des activités physiques ou sportives

,

 de moins d'un an

. Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification

.

Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, 

comme prévu

conformément

 à l'article 

A. 212-180

776

 du code 

du sport et

de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté,

 conformément à l'article 

203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004.

(1) En application des articles L. 212-1 et D. 212-52 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission

706-53-7 du même code

.

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné

(e), éducateur

(trice) sportif

 (ive)

(ive) 

exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par 

ce même article et atteste

ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code.

J'atteste

 l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.

Date et signature

<em>

(1) Rayer la mention inutile.

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