Code du sport

#### Article Annexe II-22(art. A231-1)

<center></center><center>Renouvellement de licence d'une fédération sportive</center><center>Questionnaire de santé “ QS-SPORT ”</center>Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir un certificat médical pour renouveler votre licence sportive.

<table border="1"><tbody>

 <tr>

  <th>RÉPONDEZ AUX QUESTIONS SUIVANTES PAR OUI OU PAR NON.

DURANT LES DOUZE DERNIERS MOIS :</th>

  <th>OUI</th>

  <th>NON</th>

 </tr>

 <tr>

  <td>1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>A ce jour :</td>

  <td align="left"/><td align="left"/>

 </tr>

 <tr>

<td align="left">

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>9) Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?</td>

  <td>□</td>

  <td>□</td>

 </tr>

 <tr>

  <td>NB : Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité du licencié.</td>

<td align="left"/><td align="left"/>

 </tr>

</tbody></table>

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par la fédération, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.