Code de la sécurité sociale

####### Article R147-1

I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article L. 114-17-1 est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause.

En l'absence d'indu ou de préjudice ou, le cas échéant, par dérogation à l'alinéa précédent, l'organisme compétent est celui :

1° Dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou la bonne gestion des services ou du contrôle médical ont été affectés ou empêchés ;

2° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel qui a récidivé après deux périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 ;

3° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8° du II de l'article L. 114-17-1 ;

4° Auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées aux 1° à 4° de l'article R. 147-7 ;

5° Auquel est rattaché le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour des faits mentionnés aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1 ;

II.-Lorsque des faits de même nature, commis par l'une des personnes mentionnées au premier alinéa du VI de l'article L. 114-17-1, ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents conformément aux règles énoncées au I peuvent mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure.

Le mandat, établi individuellement par chacun des organismes mandant ou collectivement, précise les faits incriminés et l'identité de la personne en cause.

Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de mandat, le directeur de l'organisme mandaté saisit la commission compétente à son égard de l'ensemble des faits, sans distinction.

L'organisme mandaté prononce la pénalité, recouvre et conserve la totalité de son montant au titre de ses frais de gestion, sauf mention contraire dans le ou les mandats.

III.-La délégation de constitution et de gestion prévue au second alinéa du VI de l'article L. 114-17-1 donne lieu à l'établissement d'une convention approuvée par les conseils ou conseils d'administration des organismes concernés et conforme à une convention type établie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La convention précise notamment quelles formations de la commission sont concernées, sa durée, ainsi que les modalités d'indemnisation de l'organisme assurant la gestion de la ou des commissions déléguées. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de délégation, la commission mentionnée à l'article R. 147-3 devient, à l'égard de l'organisme compétent en vertu des règles définies au I, la commission délégataire, le reste de la procédure étant inchangé.

Sauf mention contraire dans la convention :

1° La reconduction de la convention est tacite ;

2° La commission délégataire est constituée des mêmes membres que la commission de l'organisme qui la met en place et en assure la gestion. Elle se confond alors avec cette dernière sans qu'il soit nécessaire de procéder aux nominations prévues à l'article R. 147-3.

Tout organisme d'assurance maladie peut recourir à cette délégation dès lors que l'organisme assurant la gestion de la commission délégataire a son siège situé dans la même région administrative. Cet organisme ne peut, tant qu'il est soumis à la convention susmentionnée, déléguer à son tour la gestion de la ou des formations concernées de la commission.

IV.-La caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles compétente pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière lorsque sont commis les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-7 est celle qui est compétente pour fixer le taux des cotisations accidents du travail et maladies professionnelles conformément aux décrets pris pour l'application des articles L. 215-1 et L. 242-5 du présent code ainsi que de l'article L. 751-11 du code rural et de la pêche maritime.

###### Article R147-13

1° Oppose un refus de soins discriminatoire tel que défini aux articles L. 1110-3 et R. 1110-8 du code

 de la 

sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre

santé publique ;

2° Pratique des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre

 du présent 

chapitre

article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient

, de la 

section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII,

notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ;

3° Pratique des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève ce professionnel, au I

 de l'article 

R. 863-7 et

L. 162-5-13, au dernier alinéa

 de l'article 

45 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié.

L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6.