Ci-dessous sont présentées les modifications introduites à la date donnée. L’ancien texte est en rouge, le texte introduit à cette date est en vert.
| 19875 |
###### Article R133-9-3 |
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| 19876 | ||
| 19877 |
Lorsqu'à la suite d'un contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 les caisses adressent une notification de payer des sommes indûment perçues au regard des dispositions de l'article L. 162-22-6, elles procèdent, avec l'accord de l'établissement, à la compensation entre les sommes indûment perçues par l'établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous-facturations, le cas échéant, constatées à l'occasion du contrôle, en précisant la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues par la caisse au titre de ces sous-facturations. |
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| 25318 | 25322 |
####### Article R162-42-9 |
| 25319 | 25323 | |
| 25320 | 25324 |
La commission de contrôle propose au directeur général de l'agence régionale de santé le programme de contrôle régional annuel qu'elle élabore sur la base d'un projet préparé par l'unité de coordination régionale du contrôle externe placée auprès d'elle. Cette unité coordonne la réalisation des contrôles décidés par le directeur général de l'agence régionale de santé et rédige le bilan annuel d'exécution du programme de contrôle. |
| 25321 | 25325 | |
| 25322 | 25326 |
L'unité de coordination régionale du contrôle externe est composée, pour les deux tiers, de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la commission de contrôle sur proposition des membres mentionnés au 2° de l'article R. 162-42-8 et, pour un tiers, de personnels de l'agence régionale de santé. L'unité est composée en majorité de médecins et comprend notamment le médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie des travailleurs salariés, le médecin-conseil régional du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles social des indépendants et le médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs représentants. |
| 25324 | 25328 |
####### Article R162-42-10 |
| 25325 | 25329 | |
| 25326 | 25330 |
L'agence régionale de santé informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble ensembles de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du médecin chargé de l'organisation du contrôle et la date à laquelle il commence. |
| 25327 | 25331 | |
| 25328 | 25332 |
Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort . Il recherche notamment les surfacturations et les sous-facturations . |
| 25329 | 25333 | |
| 25330 | 25334 |
L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. |
| 25331 | 25335 | |
| 25332 | 25336 |
A l'issue du contrôle, les personnes chargées le médecin chargé de l'organisation du contrôle communiquent communique à l'établissement de santé , par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent qu'il date et signe mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. |
| 25333 | 25337 | |
| 25334 | 25338 |
A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze trente jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les personnes chargées le médecin chargé de l'organisation du contrôle transmettent transmet à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. |
| 25335 | 25339 | |
| 25336 | 25340 |
Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. |
| 25338 | 25342 |
####### Article R162-42-11 |
| 25339 | 25343 | |
| 25340 | 25344 |
Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les à l'origine de sommes indûment perçues, l'unité de coordination transmet, par tout moyen permettant de rapporter sa date de réception, le rapport de contrôle aux caisses qui ont supporté l'indu transmettent à l'unité de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa et leur demande , un état la date, la cause, la nature et le montant de chacune des sommes dues et des sommes payées au titre des factures contrôlées et des . Simultanément, l'unité de coordination procède de même pour les sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Les caisses transmettent ces informations à l'unité de coordination dans un délai de deux mois à compter de sa demande . |
| 25341 | 25345 | |
| 25342 | 25346 |
La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou , L. 174-18 ou L. 752-1 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai d'un de deux mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement au titre de l'année civile antérieure au contrôle ou et , si le contrôle porte sur une activité, une prestation des activités, des prestations en particulier ou des ensembles de séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie au titre de l'année civile antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci. |
| 25343 | 25347 | |
| 25344 | 25348 |
Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission de contrôle un et au directeur général de l'agence régionale de santé le rapport de synthèse comportant s'il y a lieu un avis sur le montant de la sanction, accompagné du rapport de contrôle et des mentionné à l'article R. 162-42-10, le cas échéant les observations de l'établissement , le montant maximum de la sanction encourue, déterminé conformément à l'article R . 162-42-12 et un avis sur les observations présentées par l'établissement. |
| 25346 | 25350 |
####### Article R162-42-12 |
| 25347 | 25351 | |
| 25348 | 25352 |
Le montant de la sanction résultant du contrôle est déterminé par le directeur général de l'agence régionale de santé sur après avis de la commission de contrôle . |
| 25353 | ||
| 25354 |
Le directeur général de l'agence régionale de santé calcule le taux d'anomalies défini comme le quotient, d'une part, des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon, et, d'autre part, des sommes dues par l'assurance maladie au titre de la totalité des facturations de l'échantillon. |
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| 25355 | ||
| 25348 | 25356 |
La sanction est fixée en fonction de la gravité des manquements constatés et dans de leur caractère réitéré, à un montant au maximum égal au montant des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes aux activités, prestations ou ensembles de séjours ayant fait l'objet du contrôle multiplié par le taux d'anomalies. |
| 25357 | ||
| 25348 | 25358 |
Le montant de la sanction ne peut excéder dix fois le montant des sommes indûment perçues par l'établissement, déduction faite des sommes dues par les caisses au titre des sous-facturations constatées sur l'échantillon. Le montant de la sanction est inférieur à la limite de 5 % de la totalité des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement . |
| 25349 | ||
| 25350 | 25358 |
Lorsque le au titre de l'année civile antérieure au contrôle porte sur la totalité de l'activité, le montant de la sanction est fixé dans la limite de : |
| 25351 | ||
| 25352 |
a) 1 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 0, 5 % ; |
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| 25353 | ||
| 25354 |
b) 3 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 0, 5 % et inférieur ou égal à 1, 5 % ; |
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| 25355 | ||
| 25356 |
c) 4 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 1, 5 % et inférieur ou égal à 2, 5 % ; |
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| 25357 | ||
| 25358 |
d) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2, 5 %. |
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| 25359 | ||
| 25360 |
Lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes, le montant de la sanction est fixé dans la limite de : |
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| 25361 | ||
| 25362 |
a) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 2 % ; |
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| 25363 | ||
| 25364 |
b) 10 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2 % et inférieur ou égal à 5 % ; |
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| 25365 | ||
| 25366 |
c) 15 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 5 % et inférieur ou égal à 10 % ; |
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| 25367 | ||
| 25368 |
d) 25 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 10 % et inférieur ou égal à 20 % ; |
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| 25369 | ||
| 25370 |
e) 40 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 20 % et inférieur ou égal à 30 % ; |
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| 25371 | ||
| 25372 | 25358 |
f) 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 30 % . |
| 25373 | 25359 | |
| 25374 | 25360 |
Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. |
| 25376 | 25362 |
####### Article R162-42-13 |
| 25377 | 25363 | |
| 25378 | 25364 |
La sanction envisagée et les motifs la justifiant sont notifiés I.-Le directeur général de l'agence régionale de santé adresse à l'établissement en cause, par tout moyen permettant de déterminer la rapporter la preuve de sa date de réception .L'établissement , une notification comportant la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le montant de la sanction maximale encourue, en indiquant à l'établissement qu'il dispose d'un délai d'un mois pour à compter de la réception pour demander à être entendu, s'il le souhaite, ou présenter ses observations . Au terme écrites. |
| 25365 | ||
| 25378 | 25366 |
A l'issue du délai d'un mois à compter de ladite notification ou après audition de l'établissement en cause, lorsque celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, si le directeur général sollicite l'avis de de l'agence régionale de santé décide de poursuivre la procédure, il saisit la commission de contrôle , dans un délai d'un mois et lui communique les observations présentées, le cas échéant, par l'établissement. |
| 25367 | ||
| 25378 | 25368 |
II.-Après que le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant a présenté ses observations, et après avoir entendu, le cas échéant, l'établissement en cause dans le délai imparti, la commission de contrôle rend un avis motivé, portant notamment sur la gravité des manquements constatés, ainsi que sur le montant de la sanction . Il envisagée. Elle adresse son avis au directeur général de l'agence régionale de santé ainsi qu'à l'établissement dans un délai de deux mois à compter de sa saisine. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme de ce délai, l'avis est réputé rendu. |
| 25369 | ||
| 25378 | 25370 |
III.-A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur général de l'agence régionale de santé prononce la sanction, la notifie à l'établissement dans un délai d'un mois par tout moyen permettant de déterminer la rapporter la preuve de sa date de réception en indiquant à l'établissement la date, la nature, la cause et le montant des manquements constatés, le délai et les modalités de paiement des sommes en cause , les voies et délais de recours, ainsi que, le cas échéant, les raisons pour lesquelles il n'a pas suivi l'avis de la commission de contrôle. Il adresse une copie de cette notification à la commission de contrôle et à la caisse mentionnée à l'article aux articles L. 174-2 -1 ou , L. 174-18 . Lorsqu'il ou L. 752-1. Cette caisse recouvre le montant des sommes en cause. |
| 25371 | ||
| 25378 | 25372 |
Lorsque le directeur général de l'agence régionale de santé décide de ne pas prononcer de sanction alors que la commission de contrôle y était favorable, il communique notifie sa décision à l'établissement dans un délai de quinze jours d'un mois et communique les motifs de son abstention à la commission de contrôle . Elle recouvre ce dans le même délai. |
| 25373 | ||
| 25374 |
A défaut du respect par le directeur général de l'agence régionale de santé du délai d'un mois mentionné aux deux alinéas précédents, la procédure est réputée abandonnée. |
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| 25375 | ||
| 25378 | 25376 |
IV.-Lorsqu'une décision juridictionnelle exécutoire aboutit à un montant dans les conditions prévues au septième alinéa du IV de l'article L. 162-1-14. d'indu inférieur à celui notifié initialement à l'établissement et que la sanction prenant en compte l'indu contesté a déjà été notifiée, le directeur général de l'agence régionale de santé procède au réexamen du montant de la sanction en fonction du montant d'indu résultant de la décision juridictionnelle. |