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... | ... |
@@ -4022,7 +4022,7 @@ Cet accord-cadre, conclu pour une durée au plus égale à cinq ans, fixe des di |
4022 | 4022 |
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4023 | 4023 |
##### Article L162-1-14 |
4024 | 4024 |
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4025 |
-I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : |
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4025 |
+I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 : |
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4026 | 4026 |
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4027 | 4027 |
1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article L. 861-1, de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article L. 863-1 ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles ; |
4028 | 4028 |
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... | ... |
@@ -4042,7 +4042,7 @@ II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : |
4042 | 4042 |
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4043 | 4043 |
4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; |
4044 | 4044 |
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4045 |
-5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17 et L. 315-1 ; |
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4045 |
+5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17 et L. 315-1 ; |
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4046 | 4046 |
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4047 | 4047 |
6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ; |
4048 | 4048 |
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... | ... |
@@ -4050,7 +4050,7 @@ II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : |
4050 | 4050 |
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4051 | 4051 |
8° Le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que le patient ne s'est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier médical personnel ; |
4052 | 4052 |
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4053 |
-9° Le non-respect par les employeurs des obligations relatives à la déclaration d'accident du travail à l'organisme local d'assurance maladie et à la remise de la feuille d'accident à la victime ; |
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4053 |
+9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ; |
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4054 | 4054 |
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4055 | 4055 |
10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée. |
4056 | 4056 |
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... | ... |
@@ -4058,7 +4058,7 @@ III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la |
4058 | 4058 |
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4059 | 4059 |
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. |
4060 | 4060 |
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4061 |
-IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire.A l'expiration de ce délai, le directeur : |
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4061 |
+IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : |
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4062 | 4062 |
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4063 | 4063 |
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; |
4064 | 4064 |
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... | ... |
@@ -4074,25 +4074,27 @@ En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur en |
4074 | 4074 |
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4075 | 4075 |
Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits. |
4076 | 4076 |
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4077 |
-V. - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. |
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4077 |
+V. - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. |
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4078 | 4078 |
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4079 | 4079 |
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. |
4080 | 4080 |
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4081 | 4081 |
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. |
4082 | 4082 |
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4083 |
-VI. - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom. |
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4083 |
+VI. - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie ou plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom. |
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4084 | 4084 |
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4085 |
-La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés. |
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4085 |
+La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie ou une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés. |
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4086 | 4086 |
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4087 | 4087 |
VII. - En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : |
4088 | 4088 |
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4089 |
-1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; |
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4089 |
+1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou les caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; |
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4090 | 4090 |
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4091 | 4091 |
2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ; |
4092 | 4092 |
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4093 | 4093 |
3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; |
4094 | 4094 |
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4095 |
-4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire ; |
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4095 |
+4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. |
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4096 |
+ |
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4097 |
+VII bis. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. |
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4096 | 4098 |
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4097 | 4099 |
VIII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. |
4098 | 4100 |
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... | ... |
@@ -4114,6 +4116,8 @@ La sanction, prononcée après avis de la commission et selon la procédure pré |
4114 | 4116 |
- une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés pour les cas mentionnés aux 2°, 3° et 4°, dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause ; |
4115 | 4117 |
- en cas de récidive, un retrait temporaire du droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° du I de l'article L. 162-14-1. |
4116 | 4118 |
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4119 |
+Les sanctions prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. |
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4120 |
+ |
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4117 | 4121 |
Les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l'objet d'un affichage au sein des locaux de l'organisme local d'assurance maladie et peuvent être rendues publiques, en cas de récidive et après épuisement des voies de recours, par voie de presse. |
4118 | 4122 |
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4119 | 4123 |
L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé. |
... | ... |
@@ -4124,9 +4128,9 @@ Les modalités d'application du présent article, notamment les modalités d'aff |
4124 | 4128 |
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4125 | 4129 |
Le contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1, d'une société de transport sanitaire ou d'une entreprise de taxi mentionnée au second alinéa de l'article L. 322-5 concernant l'ensemble de son activité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés par décret en Conseil d'Etat est réalisé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie sur la base d'un échantillon dont la méthode d'élaboration est définie par décret en Conseil d'Etat, après avis conforme du directeur de l'union prévue à l'article L. 182-2, lorsque le chiffre d'affaires annuel de ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de ces catégories de structures, par ce décret. Pour les établissements de santé, le contrôle de l'activité ou des éléments d'activité réalisé dans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article L. 162-22-6. |
4126 | 4130 |
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4127 |
-En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article L. 162-1-14, dont le montant est fixé par dérogation aux dispositions de cet article. |
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4131 |
+En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article L. 162-1-14, pénalité qui est notifiée dans les conditions prévues au même article. |
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4128 | 4132 |
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4129 |
-Le montant de la pénalité est alors fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %. |
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4133 |
+Le montant de cette pénalité est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %. |
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4130 | 4134 |
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4131 | 4135 |
La notification prévue au premier alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 fait état de la méthodologie de contrôle employée. |
4132 | 4136 |
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... | ... |
@@ -4149,6 +4153,8 @@ Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord pr |
4149 | 4153 |
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4150 | 4154 |
II. - Le directeur peut également, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable prévue au I, de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai. En cas de refus du médecin, le directeur poursuit la procédure prévue au I. |
4151 | 4155 |
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4156 |
+II bis. - La décision mentionnée au premier alinéa du I est notifiée après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. |
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4157 |
+ |
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4152 | 4158 |
III. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. |
4153 | 4159 |
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4154 | 4160 |
##### Article L162-1-16 |
... | ... |
@@ -9540,10 +9546,6 @@ Elle a effet à compter de l'expiration de l'un des délais mentionnés à l'art |
9540 | 9546 |
|
9541 | 9547 |
##### Section 5 : Suspension, révision, suppression de la pension d'invalidité |
9542 | 9548 |
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9543 |
-###### Article L341-10 |
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9544 |
- |
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9545 |
-Les arrérages des pensions d'invalidité sont supprimés à l'expiration de la période de versements des arrérages au cours de laquelle le bénéficiaire a exercé une activité professionnelle non-salariée, lorsque cette activité procure à l'intéressé ou au ménage un revenu qui, ajouté au montant de la pension, excède un plafond déterminé par décret. |
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9546 |
- |
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9547 | 9549 |
###### Article L341-11 |
9548 | 9550 |
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9549 | 9551 |
La pension peut être révisée en raison d'une modification de l'état d'invalidité de l'intéressé. |
... | ... |
@@ -22619,11 +22621,13 @@ e) L'obligation prévue à l'article R. 5132-13 du code de la santé publique d' |
22619 | 22621 |
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22620 | 22622 |
5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable. |
22621 | 22623 |
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22622 |
-Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R. 147-5. |
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22624 |
+Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R. 147-5 ; |
|
22625 |
+ |
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22626 |
+6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article R. 148-6, que l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. |
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22623 | 22627 |
|
22624 | 22628 |
####### Article R147-8-1 |
22625 | 22629 |
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22626 |
-I.-La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : |
|
22630 |
+I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : |
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22627 | 22631 |
|
22628 | 22632 |
1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; |
22629 | 22633 |
|
... | ... |
@@ -22633,7 +22637,9 @@ I.-La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-8 est fixée, en foncti |
22633 | 22637 |
|
22634 | 22638 |
4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 qui peut être prononcée au cours de la même procédure. |
22635 | 22639 |
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22636 |
-II.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. |
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22640 |
+II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits. |
|
22641 |
+ |
|
22642 |
+III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. |
|
22637 | 22643 |
|
22638 | 22644 |
###### Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé |
22639 | 22645 |
|
... | ... |
@@ -22758,6 +22764,94 @@ La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-12-1 est fixée, pour chaq |
22758 | 22764 |
|
22759 | 22765 |
Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'article R. 863-7 et de l'article 45 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié. |
22760 | 22766 |
|
22767 |
+#### Chapitre 8 : Objectif de réduction des prescriptions ou réalisations et mise sous accord préalable |
|
22768 |
+ |
|
22769 |
+##### Section 1 : Dispositions communes |
|
22770 |
+ |
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22771 |
+###### Article R148-1 |
|
22772 |
+ |
|
22773 |
+I. ― Lorsque le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent constate l'une des situations mentionnées au I de l'article L. 162-1-15, il peut mettre en œuvre la procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au médecin concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. |
|
22774 |
+ |
|
22775 |
+II. ― A compter de l'expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l'audition du médecin si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du médecin : |
|
22776 |
+ |
|
22777 |
+1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ; |
|
22778 |
+ |
|
22779 |
+2° Soit proposer au médecin un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ; |
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22780 |
+ |
|
22781 |
+3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre. |
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22782 |
+ |
|
22783 |
+Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. |
|
22784 |
+ |
|
22785 |
+###### Article R148-2 |
|
22786 |
+ |
|
22787 |
+Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure prévue au présent chapitre est celui déterminé en application des dispositions de l'article R. 147-1. Le médecin-conseil chef de service compétent est celui de cet organisme ou, s'agissant du régime général, celui qui est placé auprès de cet organisme. |
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22788 |
+ |
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22789 |
+Les dispositions du IV de l'article R. 147-2 sont applicables aux notifications prévues au présent chapitre. |
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22790 |
+ |
|
22791 |
+##### Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations |
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22792 |
+ |
|
22793 |
+###### Article R148-3 |
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22794 |
+ |
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22795 |
+Dans le cas prévu au 2° du II de l'article R. 148-1, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au médecin une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent. |
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22796 |
+ |
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22797 |
+La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne : |
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22798 |
+ |
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22799 |
+1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée ou du taux constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ; |
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22800 |
+ |
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22801 |
+2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ; |
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22802 |
+ |
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22803 |
+3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ; |
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22804 |
+ |
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22805 |
+4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ; |
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22806 |
+ |
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22807 |
+5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition. |
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22808 |
+ |
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22809 |
+###### Article R148-4 |
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22810 |
+ |
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22811 |
+En cas de refus de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie poursuit l'instruction de la procédure prévue à la section 3 du présent chapitre. |
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22812 |
+ |
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22813 |
+###### Article R148-5 |
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22814 |
+ |
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22815 |
+En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à l'article R. 148-3, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le médecin et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie. |
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22816 |
+ |
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22817 |
+La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti. |
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22818 |
+ |
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22819 |
+###### Article R148-6 |
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22820 |
+ |
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22821 |
+Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au médecin le bilan détaillé de son objectif de réduction de la prescription, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions. |
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22822 |
+ |
|
22823 |
+Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le médecin s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à l'article L. 162-1-14, en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article R. 147-8, dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le médecin qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure. |
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22824 |
+ |
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22825 |
+##### Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable |
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22826 |
+ |
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22827 |
+###### Article R148-7 |
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22828 |
+ |
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22829 |
+Dans le cas prévu au 3° du II de l'article R. 148-1, ou dans le cas prévu à l'article R. 148-4, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à l'article R. 147-3 ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de l'article R. 147-1. Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. |
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22830 |
+ |
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22831 |
+La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. |
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22832 |
+ |
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22833 |
+La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois, au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au médecin en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu. |
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22834 |
+ |
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22835 |
+###### Article R148-8 |
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22836 |
+ |
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22837 |
+A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : |
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22838 |
+ |
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22839 |
+1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; |
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22840 |
+ |
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22841 |
+2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. |
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22842 |
+ |
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22843 |
+Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable. |
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22844 |
+ |
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22845 |
+###### Article R148-9 |
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22846 |
+ |
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22847 |
+A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : |
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22848 |
+ |
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22849 |
+1° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le médecin dans les meilleurs délais ; |
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22850 |
+ |
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22851 |
+2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours. |
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22852 |
+ |
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22853 |
+Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. |
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22854 |
+ |
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22761 | 22855 |
### Titre V : Contrôle de l'administration - Contrôle de la Cour des comptes |
22762 | 22856 |
|
22763 | 22857 |
#### Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. |
... | ... |
@@ -31606,7 +31700,7 @@ Toutefois, lorsque l'assuré ne compte pas dix années d'assurance, la pension e |
31606 | 31700 |
|
31607 | 31701 |
En vue du calcul du salaire annuel moyen, il est tenu compte, pour les périodes d'assurance comprises entre le 30 septembre 1967 et le 1er janvier 1980, des salaires qui ont donné lieu à précompte de la fraction de cotisation d'assurances sociales à la charge du salarié afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès et calculée dans la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3. |
31608 | 31702 |
|
31609 |
-A compter du 1er janvier 1980, les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui ont donné lieu, lors de chaque paie, au versement de la fraction de cotisation d'assurances sociales afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès, dans la limite du plafond prévu à l'alinéa précédent. |
|
31703 |
+A compter du 1er janvier 1980, les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui donnent lieu, lors de chaque paie, au versement de la fraction de cotisation d'assurances sociales afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès, dans la limite du plafond prévu à l'alinéa précédent. |
|
31610 | 31704 |
|
31611 | 31705 |
Toutefois, lorsque l'assiette des cotisations fait l'objet d'un abattement par application des dispositions des articles R. 242-7 à R. 242-11, il est tenu compte du salaire brut perçu par l'assuré, sans abattement, dans la limite du plafond correspondant. |
31612 | 31706 |
|
... | ... |
@@ -31616,7 +31710,7 @@ Les salaires exonérés de cotisations entre le 1er avril et le 31 décembre 198 |
31616 | 31710 |
|
31617 | 31711 |
Pour les invalides de la deuxième catégorie mentionnée à l'article L. 341-4, la pension est égale à 50 % du salaire défini à l'article R. 341-4. |
31618 | 31712 |
|
31619 |
-Le montant de la pension d'invalidité ne peut être supérieur à 30 % ou à 50 % du montant annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour le calcul de la fraction de cotisation prévue aux deux derniers alinéas de l'article R. 341-4, selon qu'il s'agit d'un invalide de la première catégorie ou d'un invalide de la deuxième catégorie. |
|
31713 |
+Le montant de la pension d'invalidité ne peut être supérieur à 30 % ou à 50 % du montant annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour le calcul de la fraction de cotisation prévue au troisième et au quatrième alinéas de l'article R. 341-4, selon qu'il s'agit d'un invalide de la première catégorie ou d'un invalide de la deuxième catégorie. |
|
31620 | 31714 |
|
31621 | 31715 |
###### Article R341-6 |
31622 | 31716 |
|
... | ... |
@@ -31682,11 +31776,17 @@ Les arrérages de la pension d'invalidité sont servis par la caisse primaire d' |
31682 | 31776 |
|
31683 | 31777 |
###### Article R341-14 |
31684 | 31778 |
|
31779 |
+Un contrôle des droits des titulaires d'une pension d'invalidité est effectué chaque année. |
|
31780 |
+ |
|
31781 |
+Toutefois, le contrôle des droits est effectué trimestriellement lorsque le titulaire d'une pension d'invalidité exerce une activité salariée. |
|
31782 |
+ |
|
31783 |
+###### Article R341-16 |
|
31784 |
+ |
|
31685 | 31785 |
La suspension ou la suppression de la pension prévue à l'article L. 341-13 intervient lorsque la capacité de gain de l'invalide pensionné devient supérieure à 50 %. |
31686 | 31786 |
|
31687 | 31787 |
Pour l'application de ces dispositions la caisse primaire d'assurance maladie peut, à tout moment, provoquer une expertise médicale sur la capacité de gain qui reste à l'intéressé. |
31688 | 31788 |
|
31689 |
-###### Article R341-15 |
|
31789 |
+###### Article R341-17 |
|
31690 | 31790 |
|
31691 | 31791 |
La pension doit être suspendue, en tout ou partie, par la caisse primaire d'assurance maladie lorsqu'il est constaté que le montant cumulé de la pension d'invalidité, calculée conformément aux dispositions de la section 3 du présent chapitre, et des salaires ou gains de l'intéressé excède, pendant deux trimestres consécutifs, le salaire trimestriel moyen de la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité. |
31692 | 31792 |
|
... | ... |
@@ -31702,18 +31802,6 @@ Si l'assuré était en apprentissage lors de la survenance du risque, ses ressou |
31702 | 31802 |
|
31703 | 31803 |
La décision de la caisse primaire portant suspension en tout ou partie de la pension doit être notifiée à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. |
31704 | 31804 |
|
31705 |
-###### Article R341-16 |
|
31706 |
- |
|
31707 |
-N'est pas considérée comme activité professionnelle non salariée, pour l'application de l'article L. 341-10, l'activité qui procure au titulaire de la pension d'invalidité un gain dont le montant ajouté à celui de la pension, n'excède pas un montant fixé par décret. |
|
31708 |
- |
|
31709 |
-Lorsque le total du gain et de la pension dépasse ce chiffre, la pension est réduite en conséquence. |
|
31710 |
- |
|
31711 |
-Pour l'application des premier et deuxième alinéas du présent article, le montant de la pension se substitue au chiffre limite défini au premier alinéa, lorsqu'il lui est supérieur. |
|
31712 |
- |
|
31713 |
-###### Article R341-17 |
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31714 |
- |
|
31715 |
-La période mentionnée à l'article L. 341-10 est le trimestre. |
|
31716 |
- |
|
31717 | 31805 |
###### Article R341-18 |
31718 | 31806 |
|
31719 | 31807 |
En cas de suspension ou de suppression de la pension d'invalidité dans les conditions prévues aux articles L. 341-12 et L. 341-13, la caisse primaire peut maintenir à l'invalide qui fait l'objet d'un traitement, suit des cours ou effectue un stage en vue de son reclassement ou de sa rééducation professionnelle, pendant toute la durée de ce traitement, cours ou stage, une fraction de ladite pension qui peut atteindre 50 %. |
... | ... |
@@ -54239,20 +54327,6 @@ Pour bénéficier de l'indemnité journalière prévue à l'article L. 331-8, l' |
54239 | 54327 |
|
54240 | 54328 |
### Titre IV : Assurance invalidité |
54241 | 54329 |
|
54242 |
-#### Chapitre 1er : Droits propres |
|
54243 |
- |
|
54244 |
-##### Section 5 : Suspension, révision, suppression de la pension d'invalidité. |
|
54245 |
- |
|
54246 |
-###### Article D341-1 |
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54247 |
- |
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54248 |
-Un contrôle des droits des titulaires d'une pension d'invalidité est effectué trimestriellement. |
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54249 |
- |
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54250 |
-###### Article D341-2 |
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54251 |
- |
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54252 |
-En application des dispositions fixées à l'article R. 341-16 du code de la sécurité sociale, lorsque le total de la pension d'invalidité et du gain provenant d'une activité professionnelle non salariée dépasse le chiffre de 3963,67 euros par an pour une personne seule et 5488,16 euros pour un ménage la pension est réduite en conséquence. |
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54253 |
- |
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54254 |
-Ce plafond est affecté des coefficients de revalorisation établis en application de l'article L. 341-6 du code de la sécurité sociale. |
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54255 |
- |
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54256 | 54330 |
#### Chapitre 2 : Droits du conjoint survivant. |
54257 | 54331 |
|
54258 | 54332 |
##### Article D342-1 |